heir bodies as the only way to feel in control.
1- ASEGURAR QUE LA VIDA NO ESTÁ EN RIESGO
Cuando la persona ha perdido mucho peso en un corto periodo de tiempo, el IMC es crítico, hay desnutrición, desequilibrios electrolíticos, complicaciones orgánicas o ideación autolítica, lo más urgente es tratar de estabilizar la condición física y asegurar que no existe un riesgo para la vida de la persona.Para ello, en la mayor parte de los casos, se procede al ingreso (en una unidad de agudos de psiquiatría, en unidades específicas de trastornos de la alimentación o en pediatría, según el caso). Pero es importante tener en cuenta que la estrategia seguida durante los ingresos para revertir el daño fisico (supervisión permanente, relegarlas a una posición pasiva de cara a su tratamiento, ingesta obligada…) no se debe prolongar más allá de ese momento ya que las técnicas utilizadas (seguramente las únicas posibles para tal fin en esos momentos tan críticos donde la situación física ya no permite razonar con claridad) pierden su eficacia en el terreno de lo psicológico, cronificando la sensacion de falta de control sobre sus propias vidas y sus decisiones.
2- LA PARADOJA DEL CONTROL
No hay acuerdo acerca de si la anorexia debe ser considerada como una adicción, una obsesión o una dismorfia. En mi experiencia, la cuestión central en la anorexia no tiene que ver con una conducta de carácter adictivo, ni con una visión distorsionada del cuerpo, ni tampoco exactamente con una obsesión, ya que estas se definen como (según criterios DSM-IV,perdonad mi referencia obsoleta, no puedo con el V):Las obsesiones son persistentes ideas, pensamientos, impulsos o imágenes que son experimentadas como intrusivas e inapropiadas y que causan marcada ansiedad o angustia
Si bien en la anorexia hay ideas persistentes e imágenes que invaden la vida de las personas que la sufren y que causan angustia, éstas no son experimentadas como intrusivas o inapropiadas, carecen por tanto del carácter egodistónico que se le presupone a una obsesión.
¿Qué es entonces la anorexia? El inicio es muy diverso: una dieta para controlar un poco el peso, una exigencia de un entrenador, una forma de distraer la atención de los problemas familiares (casi siempre de pareja)… pero, una vez instaurada, la clave común que hace que se cronifique ese afán por adelgazar cada vez más y más, por comer menos y menos, es la necesidad de control. Lo que desde fuera vemos como una pérdida de control, es vivido como un estado de control supremo, desafiando al instinto más primitivo del hambre.
Cuando iniciamos una conversación acerca del control, resulta útil pedir que puntúen del 1 al 10 en qué nivel de control creen que se encuentran y a cuál quieren llegar. Una vez trabajados los puntos de los que hablaré a continuación, es fácil que la paciente establezca un objetivo de control menos rígido, llegando a entender que su control es, en realidad, un descontrol, y estando dispuesta a trabajar para moverse en esa escala de control simbólica a posiciones menos radicales, respetando siempre el margen de maniobra que ella decida. Es en este punto donde se le pueden empezar a pedir pequeños cambios que le acerquen a su nivel de control meta, resultando muy eficaz la confirmación posterior de que esos cambios no han supuesto una amenaza para su seguridad personal, su imagen corporal o su estabilidad emocional.
3- INTERVENCIÓN GUIADA POR LA PACIENTE
En relación con lo anterior, tratarlas como agentes pasivos en su mejoría incrementa la sensación de falta de control sobre sus vidas. La paciente debe guiar la terapia, establecer objetivos y sentirse un agente activo en el cambio. Esto, que es el “abc” de la terapia del MRI, se vuelve fundamental en estos casos. Están hartas de que les digan, de que les hagan, de que les prohiban hacer. Necesitan controlar su vida para dejar de controlar su ingesta/cuerpo. Por eso hay que evitar adelantarse, intentando ir siempre por detrás de lo que demanden, tratando de ocupar una posición de ayuda carente de la crítica facilona y sacada de los libros acerca de lo que deberían o no hacer. La empatía, aceptación incodicional y autenticidad de Rogers en su máxima expresión. Solo así podrán confiar en el terapeuta y, lo que es más importante, en sí mismas.A veces las pacientes llegan a terapia con cierta capacidad crítica sobre los problemas que su decisión conlleva, por lo que es relativamente fácil buscar algún foco de necesidad de cambio a partir del cual empezar a trabajar. Otras veces, hacen falta muchas horas hablando sobre muchas otras cosas que no parecen relevantes para poder llegar a este punto de partida, y esa es la única vía. Tratar de imponer la idea de que eso que hacen no es bueno para ellas no resulta útil, nuestro trabajo consiste en que sean ellas mismas las que lleguen a esa conclusión.
4- NI HABLAR DE COMIDA Y PESO
Aunque a medida que avanzan las sesiones el terapeuta puede permitirse hacer referencia a estos temas sin perder la alianza con la paciente, una regla que me ha funcionado siempre es no hablar sobre lo que comen o lo que deberían comer, lo que pesan o lo que deberían pesar, etc… hasta que ellas mismas saquen el tema y decidan que quieren hablar sobre ello. Y cuando eso ocurre, procuro no dedicarle más de un cuarto de la conversación.
Es una forma de transmitirles que entendemos que la comida y el peso no es lo que les está pasando, no es lo importante, es solo un síntoma. En muchos casos, el estado físico requiere una supervisión. Por ello, es importante que el terapeuta no sea el encargado de esta labor, ya que interferiría de forma importante en la terapia. Esta labor, y todo lo relacionado con informar acerca de cuestiones de dieta y nutrición, la debe desarrollar el médico de cabecera, psiquiatra o enfermera.
5- EXTERNALIZAR EL PROBLEMA
No es nueva la descripción de la “personalidad anorexia” como personas rígidas, obsesivas, cumplidoras, con un alto sentido de la responsabilidad.
Una estrategia que suele resultar útil (a partir de la tercera o cuarta sesión, aunque depende mucho del caso) consiste en amplificar su imagen de persona competente y vender la anorexia como un “bicho” que la convierte en necesitada de supervisión, irresponsable, incompetente. Esta estrategia tiene como objetivo que la paciente se revele contra el problema y lo vea desde una perspectiva diferente: no soy anoréxica, la anorexia me hace actuar de forma que me convierto en alguien incompetente que no quiero ser. A partir de aquí el trabajo se vuelve más sencillo.
Estas son solo algunas ideas en el tratamiento de la anorexia pero, como todo, no existen recetas eficaces para todos los pacientes y seguro que en muchos casos resulta más útil trabajar desde la perspectiva de las relaciones familiares, los problemas del vínculo o el temor a crecer, por poner algunos ejemplos.
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